Заявление на участие в программе по устранению утечек воды

Управление водоснабжения города Портленд сотрудничает с местными партнерами и водопроводчиками с целью предложить бесплатные услуги по устранению утечек воды всем правомочным клиентам. К обычным проблемам, требующим ремонта, относятся- подтекающие унитазы, краны и утечки в подземных трубах. Ремонт канализационной системы в перечень не включен. Заполните эту анкету, чтобы подать заявление на устранение утечки.

Пожалуйста, обратитесь к нам с запросом на предоставление услуг письменного или устного перевода или приспособлений для лиц с ограниченными возможностями. More information · Más información · Thêm thông tin · 欲了解更多信 · Дополнительная информация · Mai multe informații · Подробиці · Macluumaad dheeri ah · अधिक सूचना · Tichikin Poraus portlandoregon.gov/water/access · 503-823-4527 (TTY: 503-823-6868, Relay: 711)

Право на участие

У Вас возникли вопросы о правомочности? Мы готовы Вам помочь: 503-823-4527 или conserve@portlandoregon.gov

Имеете ли Вы действительную учетную запись для оплаты счетов за доставку питьевой воды от Администрации города Портленд?

Да

Нет

Услуги по устранению утечек воды в настоящее время предоставляются только клиентам Управления водоснабжения города Портленд. Для получения направлений в другие организации, которые могут Вам помочь, пожалуйста, звоните по тел.: 503-823-4527.

Несете ли Вы ответственность за оплату счетов за услуги канализационной системы/сбор ливневых стоков/ доставку питьевой воды?

Да

Нет

Вы должны нести ответственность за оплату своего счета, чтобы иметь право на услуги по устранению утечек воды. Для получения направлений в другие организации, которые могут Вам помочь, пожалуйста, звоните по тел.: 503-823-4527.

Владеете ли Вы домом и проживаете ли Вы в доме, в котором необходимо провести ремонтные работы?

Да

Нет

Услуги по устранению утечек воды в настоящее время предоставляются только домовладельцам, которые проживают в собственном доме. Для получения направлений в другие организации, которые могут Вам помочь, пожалуйста, звоните по тел.: 503-823-4527.

Зарегистрированы ли Вы в настоящее время для участия в городской программе скидок по оплате счетов за использование канализационной системы/сбор ливневой воды/доставку питьевой воды? Или подали ли Вы недавно заявление на участие в программе скидок на оплату счетов?

Да

Нет

Пожалуйста, в первую очередь подайте заявление на участие в программе скидок по оплате счетов за использование канализационной системы/сбор ливневой воды/доставку питьевой воды. Для того, чтобы получить помощь в регистрации для участия в программе скидок по оплате счетов, звоните по телефону 503-823-7770 или посетите нас в Интернете.

Расскажите о себе

Имя

Фамилия

Номер счета за оплату использования канализационной системы/сбора ливневой канализации/доставки питьевой воды

Номер телефона

Адрес эл. почты

Включая Вас лично, сколько лиц проживает в Вашем доме?

Предпочитаемый язык (язык, который мы должны использовать в общении с Вами)

Укажите общий месячный доход (до вычета налогов) всех лиц старше 18 лет, проживающих в Вашем доме?

Позволяющие экономить воду устройства, бесплатно рассылаемые по почте (душевые головки, насадки-аэраторы для водопроводных кранов, планшеты для регистрации утечки из сливных бачков и многое другое). Желаете ли вы получить от нас по почте бесплатный комплект таких устройств?

да

нет

Сколько в вашем доме туалетов и ванных комнат?

Какой душевой головкой вы предпочитаете пользоваться — ручной или стандартной?

Ручной

Стандартной

Расскажите нам об утечке воды.

Расскажите об утечке и любом последующем повреждении:

Дата обнаружения утечки (месяц/день/год)

Это проблема с утечкой, которую мы уже устраняли с помощью этой программы в прошлом?

Да

Нет

У вас ещё есть доступ к горячей воде?

Да

Нет

Какое влияние на качество вашей жизни и благополучие оказала утечка? Например, повлияла ли она на ваш доступ к воде, конструкцию вашего дома или ваше здоровье и безопасность?

Очень сильное

Среднее

Небольшое

Не оказала влияния

Не знаю

Если можно, опишите, каким образом утечка на вас повлияла (это поможет нам понять, что происходит, и как это исправить):

Демографическая информация (указывается по желанию)

К какому из следующих диапазонов относится Ваш возраст?

К какой общей категории, указанной ниже, Вы бы отнесли свою расовую или этническую принадлежность? Выберите все применимые варианты.

Коренной американец, американский индеец или коренной житель Аляски

Азиат или американец азиатского происхождения

Чернокожий или афроамериканец

Испаноязычный или латиноамериканец

Коренной житель Гавайских островов или житель других Тихоокеанских островов

Европеец

Предпочитаю не отвечать

Укажите свою гендерную идентичность. Выберите все применимые варианты.

Женский

Мужской

Трансгендер

Лицо неопределенного пола, гендерквир или третий пол

Предпочитаю не отвечать

Имеете ли Вы ограниченные возможности здоровья? Выберите все применимые варианты.

Нарушение слуха (глухой(-ая) или наличие серьезных проблем со слухом)

Нарушение зрения (слепой(-ая) или наличие серьезных проблем со зрением, даже при ношении очков)

Нарушение когнитивных функций (из-за физических, психических или эмоциональных проблем, трудностей при запоминании, концентрации внимания или принятии решений)

Нарушение функция передвижения (неспособность или серьезные трудности при ходьбе или подъеме по лестнице)

Трудности в самообслуживании (невозможность или трудности при купании или одевании)

Трудности в выполнении задач по самообслуживанию (в силу физических, умственных или эмоциональных проблем, отсутствия способности или наличия трудностей при выполнении заданий самостоятельно)

Ограниченные возможности отсутствуют

Предпочитаю не отвечать

Дополнительные ресурсы

Наши партнерские организации по устранению утечек воды предлагают бесплатные услуги по ремонту и подготовке жилых помещений к зиме (включая утепление, инспекцию отопительной печи, ремонт систем отопления и воздуховодов, герметизацию воздухопроводов и обучение по вопросам энергосбережения).

Интересует ли Вас информация об этих услугах? Если Вы имеете право, мы попросим наших партнеров отправить Вам информацию об этих программах.

Да

Нет

Приведенные ниже вопросы помогут нам определить, имеете ли Вы право на дополнительные бесплатные услуги по ремонту дома и подготовке его к зиме.

Ваша отопительная печь:

Газовая

Электрическая

Масляная

Находится ли Ваша печь в исправном состоянии?

Да

Нет

Разрешение на выполнение работ в Вашем доме и разглашение Вашей информацией

Я являюсь владельцем этой частной собственности и полностью и правдиво ответил(-а) на все вопросы, заданные в этом документе.
Я даю программе по устранению утечек воды при администрации города Портленд и её подрядчикам разрешение на проведение оценки и ремонта сантехнического оборудования в моем доме.
Я понимаю, что ремонтные работы могут выполняться без предоставления гарантий. Работа будет выполнятся профессиональным подрядчиком, а представители администрации города или программы по устранению утечек воды будут сотрудничать со мной в решении любых вопросов, которые могут возникнуть в результате ремонтных работ. Я соглашаюсь с тем, что я подвергаю себя риску за проведение ремонтных работ в своём доме.
Если я продам свою частную собственность в течение двух лет после того, как будет сделан ремонт, я возмещу администрации города Портленд полную стоимость ремонтных работ.
Я даю разрешение администрации города Портленд на предоставление информации, содержащейся в данном заявлении, соответствующим партнерам и субподрядчикам программы по устранению утечек воды, чтобы они могли координировать ремонтные работы и отправлять мне информацию о программах, на участие в которых я могу иметь право.

Поставьте подпись здесь

First Name

Last Name

Choose how to sign

Draw Type

I agree to electronically sign and to create a legally binding contract between the other party and myself, or the entity I am authorized to represent.