Đơn Đăng ký Chương trình Sửa chữa Rò rỉ Nước

Cục Quản lý Nước Portland (Portland Water Bureau) hiện làm việc với các đối tác cộng đồng và thợ ống nước địa phương để cung cấp dịch vụ sửa chữa rò rỉ nước miễn phí cho những khách hàng đủ điều kiện. Các dịch sửa chữa rò rỉ phổ biến là bồn toilet, vòi nước và hệ thống ống nước ngầm. Không nhận sửa chữa hệ thống thoát nước. Điền đơn này để xin được sửa chữa rò rỉ miễn phí.

Vui lòng liên lạc với chúng tôi nếu quý vị cần dịch vụ dịch thuật hoặc cần sự giúp đỡ cho người khuyết tật. More information · Más información · Thêm thông tin · 欲了解更多信 · Дополнительная информация · Mai multe informații · Подробиці · Macluumaad dheeri ah · अधिक सूचना · Tichikin Poraus portlandoregon.gov/water/access · 503-823-4527 (TTY: 503-823-6868, Relay: 711)

Khả năng hội đủ điều kiện

Câu hỏi về khả năng hội đủ điều kiện? Chúng tôi luôn sẵn sàng giúp quý vị: 503-823-4527 hoặc conserve@portlandoregon.gov

Quý vị có tài khoản nước sinh hoạt với Thành phố Portland không?

Có

Không

Dịch vụ hỗ trợ sửa chữa rò rỉ nước hiện chỉ dành cho khách hàng của Cục Quản lý Nước Portland. Để được giới thiệu đến các tổ chức khác có thể giúp đỡ quý vị, vui lòng gọi: 503-823-4527.

Quý vị có phải là người chịu trách nhiệm thanh toán hóa đơn thoát nước/nước mưa/nước không?

Có

Không

Quý vị phải là người chịu trách nhiệm thanh toán hóa đơn thì mới đủ điều kiện nhận dịch vụ sửa chữa rò rỉ nước. Để được giới thiệu đến các tổ chức khác có thể giúp đỡ quý vị, vui lòng gọi: 503-823-4527.

Quý vị có sở hữu và ở trong ngôi nhà nơi cần sửa chữa rò rỉ không?

Có

Không

Dịch vụ sửa chữa rò rỉ nước hiện chỉ dành cho những chủ nhà hiện đang sống trong nhà của họ. Để được giới thiệu đến các tổ chức khác có thể giúp đỡ quý vị, vui lòng gọi: 503-823-4527.

Quý vị có đăng ký vào chương trình giảm giá hóa đơn thoát nước/nước mưa/nước của Thành phố không? Hoặc gần đây quý vị có nộp đơn đăng ký vào chương trình giảm giá hóa đơn này không?

Có

Không

Vui lòng đăng ký vào chương trình giảm giá hóa đơn thoát nước/nước mưa/nước của Thành phố trước. Để được trợ giúp đăng ký vào chương trình giảm giá hóa đơn, vui lòng gọi 503-823-7770 hoặc truy cập trang web của chúng tôi.

Vui lòng chia sẻ một số thông tin về quý vị với chúng tôi

Tên

Họ

Số Tài Khoản Dịch Vụ Thoát Nước/Nước Mưa/Nước

Số Điện Thoại

Tính luôn quý vị, hiện có bao nhiêu người đang sinh sống trong nhà quý vị?

Ngôn ngữ chính (ngôn ngữ mà chúng tôi nên sử dụng để giao tiếp với quý vị)

Tổng thu nhập hàng tháng (trước thuế) của tất cả những người trên 18 tuổi mà hiện đang sống trong nhà của quý vị là bao nhiêu?

Chúng tôi cung cấp các thiết bị tiết kiệm nước miễn phí mà chúng tôi có thể gửi qua bưu điện cho quý vị (vòi sen, thông khí vòi nước, máy tính bảng phát hiện rò rỉ nhà vệ sinh và các thiết bị khác). Quý vị có muốn chúng tôi gửi cho quý vị một bộ thiết bị miễn phí qua bưu điện không?

Có

Không

Quý vị có bao nhiêu phòng tắm trong nhà?

Quý vị muốn có một vòi sen cầm tay hay tiêu chuẩn?

Cầm tay

Tiêu chuẩn

Hãy cho chúng tôi biết về tình trạng rò rỉ nước.

Hãy cho chúng tôi biết về tình trạng rò rỉ và bất kỳ thiệt hại nào trong nhà quý vị do tình trạng rò rỉ gây ra:

Ngày phát hiện rò rỉ (tháng/ngày/năm)

Đây có phải là vấn đề về rỉ nước chúng ta đã từng sửa chữa qua?

Có

Không

Bạn vẫn có thể sử dụng nước nóng?

Có

Không

Rò rỉ có ảnh hưởng gì (nếu có) đến chất lượng cuộc sống và phúc lợi của bạn? Ví dụ, nó có ảnh hưởng đến cách bạn tiếp cận nguồn nước, cấu trúc nhà hoặc sức khỏe và an toàn của bạn không?

Tác động mạnh

Tác động vừa phải

Tác động một ít

Không tác động

Không biết

Vui lòng mô tả tác động (tùy chọn, nhưng điều này giúp chúng tôi hiểu điều gì đang xảy ra và cách khắc phục):

Thông tin Nhân khẩu học (không bắt buộc)

Quý vị thuộc độ tuổi nào?

Quý vị xác định dân tộc hoặc chủng tộc của mình là gì theo các nhóm dưới đây? Chọn tất cả các câu trả lời phù hợp.

Người Mỹ Bản Địa, Thổ dân Alaska hoặc Người Mỹ Da Đỏ

Người Châu Á hoặc Người Mỹ gốc Á

Người Da Đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi

Người Gốc Tây Ban Nha hoặc Mỹ La-tinh

Người Bản địa Hawaii hoặc Cư Dân Vùng Đảo Thái Bình Dương khác

Người Da Trắng

Không muốn trả lời

Quý vị xác định giới tính của mình là gì? Chọn tất cả các câu trả lời phù hợp.

Nữ

Nam

Chuyển giới

Không phân biệt nam nữ, chưa rõ giới tính hoặc giới tính thứ ba

Không muốn trả lời

Quý vị có bị khuyết tật không? Chọn tất cả các câu trả lời phù hợp.

Khiếm thính (điếc hoặc khiếm thính nghiêm trọng)

Khiếm thị (mù hoặc khiếm thị nghiêm trọng, ngay cả khi đeo kính)

Khó khăn trong việc nhận thức (vì vấn đề về thể chất, tinh thần hoặc cảm xúc, gặp khó khăn trong việc ghi nhớ, tập trung hoặc đưa ra quyết định)

Khó khăn trong việc đi lại (không thể hoặc gặp khó khăn nghiêm trọng khi đi bộ hoặc leo cầu thang)

Khó khăng trong việc chăm sóc bản thân (không thể hoặc gặp khó khăn khi tắm hoặc mặc quần áo)

Khó khăn trong việc sống độc lập (vì vấn đề về thể chất, tinh thần hoặc cảm xúc, không thể hoặc gặp khó khăn khi làm việc vặt một mình)

Không có khuyết tật

Không muốn trả lời

Các nguồn hỗ trợ/thông tin bổ sung

Các tổ chức đối tác sửa chữa rò rỉ nước của chúng tôi cung cấp miễn phí các dịch vụ sửa chữa và phòng chống thời tiết trong nhà (bao gồm cách nhiệt, kiểm tra lò sưởi, cải thiện hệ thống sưởi và ống dẫn, niêm phong không khí và giáo dục về năng lượng).

Quý vị có quan tâm đến việc nhận thông tin về các dịch vụ này không? Nếu quý vị có thể đủ điều kiện, chúng tôi sẽ yêu cầu các đối tác gửi cho quý vị thông tin về các chương trình này.

Có

Không

Các câu hỏi dưới đây sẽ giúp chúng tôi xác định xem quý vị có đủ điều kiện nhận thêm dịch vụ sửa chữa và chống thời tiết trong nhà hay không.

Lò sưởi của quý vị thuộc loại:

Gas

Điện

Dầu

Lò sưởi của quý vị có hoạt động không?

Có

Không

Quyền làm việc tại nhà của quý vị và chia sẻ thông tin của quý vị

Tôi sở hữu căn nhà này và đã trả lời tất cả các câu hỏi trong mẫu này một cách đầy đủ và trung thực.
Tôi cho phép chính quyền Thành phố Portland, các đối tác của Chương trình Sửa chữa Rò rỉ Nước và các nhà thầu của họ đánh giá và sửa chữa đồ đạc trong nhà tôi.
Tôi hiểu rằng công việc sửa chữa có thể không đi kèm trách nhiệm bảo hành. Một nhà thầu chuyên nghiệp sẽ thực hiện công việc, và các đối tác của Thành phố hoặc Chương trình Sửa chữa Rò rỉ Nước sẽ làm việc với tôi để giải quyết mọi vấn đề có thể xảy ra do việc sửa chữa. Tôi đồng ý rằng tôi sẽ chấp nhận rủi ro khi cho thực hiện công việc sửa chữa này tại nhà.
Nếu tôi bán nhà của mình trong vòng hai năm sau khi sửa chữa xong, tôi sẽ thanh toán lại cho Thành phố Portland toàn bộ chi phí của công việc sửa chữa này.
Tôi cho phép Thành phố Portland chia sẻ thông tin trên đơn đăng ký này với các đối tác và nhà thầu phụ của Chương trình Sửa chữa Rò rỉ Nước được chỉ định, để họ có thể phối hợp công việc sửa chữa và gửi cho tôi thông tin về các chương trình mà tôi có thể đủ điều kiện.

Ký tên Tại đây

First Name

Last Name

Choose how to sign

Draw Type

I agree to electronically sign and to create a legally binding contract between the other party and myself, or the entity I am authorized to represent.